里帰り等により市外で接種する定期接種費用の助成について（接種前の手続き）

東久留米市に住民票があり、里帰り出産などの理由で、東久留米市外で定期予防接種を受けたい方への案内です。

小平市、東村山市、清瀬市、西東京市で定期接種を受ける方

東久留米市が発行した予診票で、そのまま各市の協力医療機関で接種が受けられます。
特段のお手続は必要ありません。
各市の協力医療機関は各市の予防接種担当課または医療機関にご確認ください。医療機関によっては接種が予約制の場合がありますので、事前に医療機関にお問い合わせください。

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東久留米市、小平市、東村山市、清瀬市、西東京市以外で定期接種を受ける方

「予防接種依頼書」の申請が必要です。
予防接種依頼書とは「この方は東久留米市民ですが、東久留米市に代わって予防接種をお願いします。」という内容の医師宛てのお手紙です。依頼書に基づいて接種することで、万が一、予防接種による健康被害が発生したときに予防接種法による救済制度の対象となります。
東久留米市、小平市、東村山市、清瀬市、西東京市以外の医療機関で接種を受けるときは、接種費用をご自身で医療機関に一旦お支払いいただき、接種後に東久留米市へ返金（償還払い）の申請をしてください。

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対象者

次のすべてに該当する方が助成の対象になります。

1. 定期接種を受けた日において東久留米市に住民登録がある方
2. 里帰り出産等のやむを得ない理由により、東久留米市・小平市・東村山市・清瀬市・西東京市以外の医療機関において定期接種を受けた方
3. 「予防接種依頼書」の交付を事前に受けていること
   ※やむを得ない理由により「予防接種依頼書」の交付を事前に受けられなかった場合は、健康課予防係までご相談ください。

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対象となる予防接種

• ロタウイルス
• B型肝炎
• BCG
• 小児肺炎球菌
• 五種混合（DPT‐IPV‐Hib）
• 二種混合(ジフテリア、破傷風)
• 日本脳炎
• 麻しん風しん混合（MR）
• 水痘（水ぼうそう）
• ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）
• RSウイルス感染症

※法定の接種対象年齢に限ります。上記以外の予防接種は対象外です。

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手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

1.  「予防接種依頼書交付申請書」（下記リンクよりダウンロード可）に必要事項を記入し健康課予防係へ提出、または電子申請でお申し込みください。
   ※申請には、予防接種を受ける医療機関名と予防接種名の記載が必要です。(どこの医療機関で、どの予防接種の何回目を接種するのかを決めてからご申請ください。）
   ※申請書に記載のない医療機関や予防接種を受けた場合は任意接種となり、助成の対象外となります。里帰り期間が未定で受ける予防接種が決まっていない場合は、受ける可能性のある予防接種もお申し込みください。
   ※申請の方法に関わらず予防接種依頼書の発行までに2週間程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。

窓口申請・郵送申請

• 予防接種依頼書交付申請書 （PDF 65.1 KB）
• （記入方法）予防接種依頼書交付申請書 （PDF 83.7 KB）

電子申請

• 予防接種依頼書交付申請フォーム　（外部リンク）

2. いただいた申請書を元に、相手方の市区町村や医療機関との調整後に予防接種依頼書を発行します（申請受付から2週間程度かかります）。
3. 予防接種依頼書・母子健康手帳・予防接種予診票の3点をご持参の上、医療機関で予防接種を受けます。
4. 医療機関に予防接種にかかった費用を支払い、領収書と予診票（市提出用）を受け取ってください（費用は一旦全額自己負担となります）。

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予防接種を受けた後

「予防接種依頼書」に基づく予防接種を受けた後は、予防接種を受けた日から1年以内に予防接種費用償還払い（払戻し）の申請をお願いします。

• 里帰り等により市外で接種した定期接種費用の助成について（接種後の手続き）

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